Альфредия поникшая (Alfredia cernua)

Juha LiiraДжос Х. ВербикGiovanni CostaТим Р. ДрисколлМикаэль СаллиненЛина КизалоJani H Ruotsalainen

Сменная работа приводит к нарушениям режима сна и бодрствования, которые вызывают сонливость во время ночных смен и снижают продолжительность и качество дневного сна после ночной смены. В серьезной форме это также называется нарушением сна при сменной работе. Различные фармакологические препараты используются для облегчения симптомов сонливости или плохой продолжительности и качества сна.

Цели
Оценить эффекты фармакологических вмешательств для уменьшения сонливости или повышения бдительности на работе и уменьшения нарушений сна в нерабочее время, или и то, и другое, у работников, выполняющих сменную работу на своей нынешней работе, и оценить их экономическую эффективность.

Методы поиска
Мы выполнили поиск в CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PubMed и PsycINFO до 20 сентября 2013 г. и ClinicalTrials.gov до июля 2013 г. Мы также просмотрели справочные списки включенных исследований и соответствующие обзоры.

Критерии отбора
Мы включили все подходящие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), включая перекрестные РКИ, фармакологических препаратов среди работников, которые работали посменно (включая ночные смены) на своей нынешней работе и у которых могли быть проблемы со сном, а могли и не быть. Основными результатами были продолжительность и качество сна в свободное от работы время, бдительность и сонливость или усталость на работе.

Сбор и анализ данных
Два автора независимо отбирали исследования, извлекали данные и оценивали риск предвзятости во включенных исследованиях. При необходимости мы проводили мета‐анализы.

Основные результаты
Мы включили 15 рандомизированных плацебо‐контролируемых исследований с участием 718 участников. В девяти исследованиях оценивался эффект мелатонина и в двух - эффект снотворных средств для устранения проблем со сном. В одном исследовании оценивался эффект модафинила, в двух - армодафинила и в одном исследовался эффект кофеина плюс дневной сон для уменьшения сонливости или повышения бдительности.

Мелатонин (от 1 до 10 мг) после ночной смены может увеличивать продолжительность сна в дневное время (средняя разница (MD) 24 минуты, 95% доверительный интервал (ДИ) от 9,8 до 38,9; семь исследований, 263 участника, доказательства низкого качества) и в ночное время (MD 17 минут, 95% ДИ от 3,71 до 30,22; три исследования, 234 участника, доказательства низкого качества) по сравнению с плацебо. Мы не обнаружили эффекта зависимости дозы от дозы. Мелатонин может приводить к тому же времени задержки сна, что и плацебо (MD 0,37 минуты, 95% ДИ от 1,55 до 2,29; пять исследований, 74 участника, доказательства низкого качества).

Снотворное, зопиклон, не привело к значительному увеличению продолжительности дневного сна по сравнению с плацебо в одном исследовании низкого качества, и мы не смогли использовать данные исследования лорметазепама.

Армодафинил, принимаемый перед ночной сменой, вероятно, снижает сонливость на один балл по Каролинской шкале сонливости (KSS) (MD -0,99, 95% ДИ от -1,32 до -0,67; диапазон от 1 до 10; два исследования, 572 участника, доказательства среднего качества) и повышает бдительность на 50 мс в простом тесте времени реакции (MD -50,0, 95% ДИ от -85,5 до -15,5) при трехмесячном наблюдении за пациентами с нарушениями сна при сменной работе. Модафинил, вероятно, оказывает аналогичное влияние на сонливость (KSS) (MD -0,90, 95% ДИ от -1,45 до -0,35; одно исследование, 183 участника, доказательства среднего качества) и бдительность в тесте на психомоторную бдительность в той же группе пациентов. Сообщалось о серьезных кожных реакциях после выхода препарата на рынок. Побочными эффектами, о которых сообщали участники исследования, были головная боль, тошнота и повышение артериального давления. Исследований с участием сменных работников, не являющихся пациентами, не проводилось.

По результатам одного исследования, кофеин плюс дневной сон перед ночной сменой снижали сонливость (KSS) (MD -0,63, 95% ДИ от -1,09 до -0,17).

Мы оценили низкий риск предвзятости в большинстве исследований, даже несмотря на то, что метод рандомизации и сокрытие распределения часто не описывались.

Выводы авторов
Имеются некачественные доказательства того, что мелатонин улучшает продолжительность сна после ночной смены, но не другие параметры качества сна. И модафинил, и армодафинил повышают бдительность и в некоторой степени уменьшают сонливость у сотрудников, страдающих нарушением сна при сменной работе, но они связаны с побочными эффектами. Кофеин плюс дневной сон уменьшают сонливость во время ночной смены, но качество доказательств низкое. По результатам одного исследования низкого качества, снотворные средства не улучшили продолжительность и качество сна после ночной смены.

Нам нужно больше и более качественных исследований полезных и побочных эффектов и стоимости всех фармакологических средств, которые вызывают сон или повышают бдительность у сменных работников как с диагнозом нарушения сна при сменной работе, так и без него.

Лекарства для лечения людей с сонливостью во время рабочей смены и проблемами со сном после сменной работы.
Люди, которые работают на сменной работе, часто сообщают о сонливости на работе и о проблемах со сном между рабочими сменами. Это называется нарушением сна сменной работы, когда трудности со сном после ночной смены и сонливость во время ночной смены персистируют. Мы оценили эффект лекарств, таких как мелатонин, в отношении улучшения качества сна вахтовиков после ночной рабочей смены. Мы также исследовали влияние лекарств, таких как кофеин, в отношении помощи вахтовикам оставаться бодрствующими. Мы также хотели оценить экономическую эффективность, но не было ни одного исследования.

Найденные исследования

Мы провели поиск литературы по 20 сентября 2013. Мы включили 15 клинических испытаний с 718 участниками. Клинические испытания оценили эффект мелатонина и снотворных на сон после смены и эффект модафинила, армодафинила и кофеина с короткими промежутками с возможностью вздремнуть на сонливость в течение смены.

Влияние на продолжительность и качество сна

Люди, которые принимают мелатонин, могут спать на 24 минуты дольше в дневное время после ночной смены, но может не быть влияния на другие исходы (показатели) сна, таких как время, необходимое для засыпания (доказательства низкого качества). Побочные эффекты при применении мелатонина были редкими.

Для снотворных (зопиклон), недостаточно доказательств, чтобы узнать, влияют ли они на продолжительность сна (доказательства очень низкого качества). Мы не нашли сообщений об их побочных эффектах [снотворных] у сменных рабочих (вахтовиков).

Влияние на живость (проворность) или сонливость в течение смены

У людей, которые принимают модафинил и армодафинил, вероятно, есть небольшое снижение сонливости и увеличение живости (проворности) во время ночной смены, что основывается на фактических данных трехмесячного наблюдения за людьми с нарушением сна при сменной работе (доказательства среднего качества ). Головная боль и тошнота были наиболее распространенными побочными эффектами как при краткосрочном, так и при долгосрочном последующем наблюдении. Однако, были сообщения о серьезных кожных нарушениях, когда эти препараты вышли на рынок. Мы не нашли клинических испытаний у вахтовиков без диагноза расстройства сна при посменной работе.

Мы нашли одно клиническое испытание, которое показало, что у людей, принимавших кофеин в комбинации с коротким сном (вздремнули) перед ночной сменой, повысилась живость (проворность) во время ночной смены.

Что нам еще нужно выяснить?

Доказательства были низкого качества и, в основном, из небольших клинических испытаний. Лекарства, как способствующие сну, так и способствующие живости (проворности), имеют потенциально серьезные побочные эффекты. Поэтому нам нужно больше клинических испытаний, чтобы определить полезные и вредоносные эффекты этих лекарств.

Выводы авторов
Последствия для практики
Мелатонин может улучшать продолжительность сна после ночной смены, но не может улучшать другие параметры сна (доказательства низкого качества). Модафинил и армодафинил повышают бдительность и в некоторой степени уменьшают сонливость во время ночной смены у сотрудников , страдающих нарушением сна при сменной работе , но оба препарата были связаны с побочными эффектами (доказательства среднего качества) . Кофеин перед сменой плюс дневной сон перед сменой повышают бдительность во время ночной смены, но это основано только на одном небольшом исследовании. Основываясь на имеющихся доказательствах, неясно, улучшают ли снотворные продолжительность и качество сна после ночной смены (доказательства низкого качества).

Последствия для исследований
Учитывая низкое качество доказательств, необходимы дополнительные плацебо-контролируемые исследования мелатонина. В исследованиях должен использоваться объективный электрофизиологический мониторинг продолжительности и качества сна.

Сменная работа - обычное дело для многих работников. В самом простом виде сменная работа определяется как "способ организации ежедневного рабочего времени, при котором разные люди или команды работают последовательно, чтобы охватить больше обычного 8‐часового рабочего дня, вплоть до полных 24 часов включительно" (Costa 2003). Более точно, в этом систематическом обзоре клинических испытаний сменная работа определяется как любой график работы, при котором по крайней мере 25% рабочих дней занимают большую часть рабочего времени вне периода времени с 08:00 до 17:00.

Многие отрасли промышленности и услуги уже давно должны развиваться в обществе, которое функционирует на одинаковом уровне в любое время суток (Costa 2004). Это означает, что все большая доля работников тратит по крайней мере некоторое время в своей трудовой жизни на сменную работу. Например, в ходе опроса, проведенного в 2003 году, 14% австралийской рабочей силы выполняли сменную работу в предыдущие четыре недели (ABS 2004), а от 8% до 24% работников в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) сообщили, что выполняли сменную работу в 2002 году (OECD 2004).

В 2004 году в Соединенных Штатах Америки (США), по данным Бюро статистики труда (US BLS 2005), почти 15% наемных работников, занятых полный рабочий день, обычно работали посменно, включая ночные смены (16,7% мужчин и 12,4% женщин). Были различия в вероятности работы посменно между разными этническими группами. Вероятность выполнения сменной работы, по-видимому, постепенно снижается с возрастом. Согласно Третьему Европейскому исследованию условий труда, проведенному в 2000 году (Eurofound 2000), только 24% трудоспособного населения (27% занятых и 8% самозанятых, как мужчин, так и женщин) из 15 стран‐участниц в то время были заняты так называемым "нормальным" или "стандартным" рабочим днем; то есть они начинали работу где‐то между 07:00 и 08:00 и заканчивали работу между 17:00 и 18:00, работая с понедельника по пятницу (Costa 2004 ). Это означает, что большое количество работников занято в "нестандартное" рабочее время, включая работу посменно и в ночное время, неполный рабочий день, работу в выходные дни, сокращенную рабочую неделю, удлиненный рабочий день, раздельные смены, работу по вызову или гибкий график работы.

Проблемы, возникающие в результате временного несоответствия обычного цикла сон‐бодрствование (т. е. Необходимости бодрствовать в течение времени, обычно отведенного для сна, и спать в часы обычной активности), обычно называются нарушениями режима сон‐бодрствование. Сонливость во время ночных смен и нарушения сна после них являются наиболее часто регистрируемыми проблемами со здоровьем у сменных работников, и они могут поставить под угрозу гигиену и безопасность труда, вызывая человеческие ошибки и изменения в основных биологических и физиологических функциях (Driscoll 2007; Folkard 2003; Rogers 2001a; Rogers 2001b; Scott 2000). Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что сменная работа, которая включает нарушение циркадного ритма (т. Е. Необходимость приспосабливаться к работе ночью и сну днем, а затем к перестройке обратно), вероятно, канцерогенна для людей (Straif 2007). Показатели распространенности засыпания на работе и симптомов бессонницы примерно на 30% выше, с абсолютной разницей в три процентных пункта (примерно 10% против 7%) у сменных работников в возрасте от 40 до 45 лет по сравнению с их коллегами, работающими днем (Ursin 2009). Кроме того, обычная продолжительность сна у сменных работников несколько короче, чем у дневных (Окерстедт 2008; Урсин 2009). Качество сна также ухудшается из-за несоответствия между рабочим временем и циркадной системой человека (Окерстедт 1998; Дрейк 2004; Саллинен 2003). Частота нарушений режима сна и бодрствования также различается в зависимости от различных смен внутри группы сменных работников. Например, было обнаружено, что риск возникновения сильной сонливости на работе в шесть-14 раз выше в ночные смены и в два раза выше в ранние утренние смены по сравнению с дневными в группе финских машинистов поездов и железнодорожных диспетчеров (Härmä 2002). Кроме того, тип системы сдвигов играет роль в нарушениях режима сна и бодрствования. Например, офицеры мостика кораблей, которые несут две шестичасовые вахты в день, сообщают о более частых "засыпаниях" на дежурстве (7,3%), чем их коллеги, у которых всего две четырехчасовые вахты в день (1,5%) (Хярма 2008).

Международное и национальное законодательство регулирует рабочее время. В ЕС еженедельное рабочее время не должно превышать 48 часов, и каждый 24‐часовой период должен включать минимальный ежедневный период отдыха продолжительностью 11 часов подряд, и каждая неделя должна включать период отдыха продолжительностью 24 часа плюс 11 часов ежедневного отдыха. Более того, нормальная продолжительность рабочего времени ночных работников не должна превышать в среднем восьми часов в любой 24‐часовой период, а ночные работники, чья работа связана с особыми опасностями или тяжелым физическим или умственным напряжением, не должны работать более восьми часов в любой 24-часовой период, в течение которого они выполняют ночную работу (Директива 2003/88 / EC).

Описание вмешательства
Чтобы уравновесить негативное влияние сменной работы на бдительность и сон, существует несколько возможностей, которые можно классифицировать как связанные с работой, такие как изменения в системе сменности (см. Erren 2013), или ориентированные на работника, такие как фармакологические или немедикаментозные вмешательства (см. Herbst 2013). В этом обзоре мы исследовали только фармакологические вмешательства. Фармакологические вмешательства могут помочь сменным работникам либо за счет уменьшения сонливости и повышения бдительности во время рабочих смен, либо за счет уменьшения нарушений сна в нерабочее время. Таким образом , в этом обзоре мы рассмотрели две категории лекарств:

вещества, помогающие сменным работникам предотвращать сонливость или повышать бдительность во время сменной работы; или

вещества, улучшающие качество или продолжительность сна после периода сменной работы.

Как может сработать вмешательство
В идеале, эти лекарства или химические вещества должны действовать, перестраивая нарушение циркадного ритма. Результатом вмешательства может быть улучшение сна или больше сна в нерабочее время, уменьшение сонливости на работе или и то, и другое (Окерстедт 1998). Мелатонин наиболее близок к веществу, которое потенциально может этого достичь. У людей мелатонин - это гормон, выделяемый шишковидной железой. Сигнал мелатонина является частью системы, которая регулирует цикл сон‐бодрствование, химически вызывая сонливость и понижая температуру тела. Экзогенный мелатонин, по-видимому, имеет некоторое применение при других нарушениях циркадного ритма сна, таких как смена часовых поясов (Herxheimer 2008) и проблемах, связанных со сном, у людей, работающих посменно или в ночные смены. Мелатонин доступен без рецепта в США, Канаде, а также во многих странах Европы. Мелатонин можно вводить перорально, в виде капсул, таблеток или жидкости, сублингвально или в виде трансдермальных пластырей.

Stimulants of the central nervous system, such as caffeine, have long been used by people to prevent drowsiness. Caffeine has been found to reduce the number of errors and improves cognitive performance of shift workers (Ker 2010). However, the authors found no difference in the effect upon injuries by trials comparing caffeine with other interventions among shift workers. More recently other stimulants, such as modafinil and armodafinil, have come on the market and especially target shift workers.

Наконец, снотворные препараты предназначены для того, чтобы вызывать сон. Известно, что большинство этих препаратов имеют побочные эффекты, такие как зависимость и переносимость после длительного применения, и могут вызывать сонливость после периода сна при кратковременном применении.

Почему важно сделать этот обзор
В недавнем Кокрейновском обзоре (Ker 2010) изучалось влияние кофеина на травмы и когнитивные функции у сменных работников. Однако в этом обзоре проблемы со сном не рассматривались как результат. Херксхаймер 2008 исследовал влияние мелатонина на людей с сменой часовых поясов. Однако в этот обзор не были включены сменные работники, у которых можно ожидать аналогичного эффекта от вмешательства. Насколько нам известно, систематического обзора фармакологических вмешательств при переутомлении или проблемах со сном, связанных со сменной работой, не проводилось.

Цели
Оценить эффекты фармакологических вмешательств для уменьшения сонливости или повышения бдительности на работе и нарушений сна в нерабочее время, или и то, и другое, у работников, выполняющих сменную работу на своей нынешней работе. Кроме того, мы планировали оценить экономическую эффективность вмешательств.

Методы
Критерии для рассмотрения исследований для этого обзора
Типы исследований
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и перекрестные РКИ с достаточно длительным периодом отмены между ними, поскольку мы ожидаем, что лечение будет только симптоматическим.

Типы участников
Мы включили все РКИ, проведенные с работниками, которые работают посменно (включая ночные смены) на своей нынешней работе и у которых могут быть проблемы со сном, а могут и не быть. Мы включили только полевые испытания, в которых изучались реальные сменщики, выполняющие реальные рабочие обязанности. Другими словами, мы исключили все испытания, в которых использовались имитированные задачи сменной работы, потому что результаты этих испытаний, вероятно, неприменимы к сменщикам в реальной рабочей среде. Уже есть обзор применения мелатонина при смене часовых поясов (Herxheimer 2008), поэтому мы исключили исследования, участниками которых были сотрудники авиакомпаний, военнослужащие или аналогичные лица, часто пересекающие часовые пояса.

Мы также включили участников с диагностированным нарушением режима сменной работы или нарушением сна при сменной работе (SWD). Во втором издании Международной классификации нарушений сна перечислены следующие критерии для диагностики этого состояния:

жалобы на бессонницу или чрезмерную сонливость , связанные с рабочим графиком , который совпадает с обычным временем для сна;

симптомы , связанные с работой в течение как минимум месяца;

доказательства смещения времени сна присутствуют в течение семи или более дней с использованием журнала сна или актиграфической записи; и

нарушение сна не может быть объяснено другим расстройством, приемом лекарств или злоупотреблением психоактивными веществами.

Однако введение в действие этих критериев по-прежнему приводит к значительному разбросу числа людей с SWD. Таким образом, расстройство сна при сменной работе можно рассматривать как один конец спектра проблем со сном, с которыми могут столкнуться сменные работники (Райт 2013).

Мы исключили исследования, в которых более чем у 10% участников было диагностировано одно из следующих состояний, которые не позволяли им работать посменно: диабет I типа, тяжелое неврологическое заболевание с бессонницей или проблемы со сном, не вызванные сменной работой, или тяжелое психическое заболевание с бессонницей.

Типы вмешательств
Мы включили испытания с любым фармакологическим вмешательством, направленным на предотвращение или уменьшение сонливости на работе или нарушений сна, вызванных сменной работой. Мы разделили вмешательства на профилактические, которые предлагают лечение работникам, которые не обращаются активно за медицинской помощью по поводу своих проблем со сном, и лечебные вмешательства, которые были предоставлены в ответ на просьбу работника о помощи или которые основаны на диагнозе нарушения сна, связанного со сменной работой.

Мы исключили вмешательства, направленные на лечение лиц с диагнозом конкретного заболевания, отличного от SWD.

Примерами соответствующих фармакологических средств являются кофеин и другие стимуляторы, такие как модафинил и армодафинил, для повышения бдительности во время смены и мелатонин, агонисты мелатонина и снотворные препараты для повышения качества и количества сна после смены. Мы включили исследования, в которых фармакологические средства сравнивались с плацебо или с альтернативным средством.

Типы показателей результатов
Основные результаты
Продолжительность и качество сна в свободное от работы время;

Повышенная бдительность и сонливость, или переутомление, на работе.

Two primary outcomes are justified as they both represent the same problem, namely sleep‐wake disturbance associated with shift work, i.e. sleep problems and fatigue.

We included trials that used the following types of outcome measures for sleep length and quality while the participants were off work:

Total sleep time (diary or actigraphy); or

Качество сна измеряется задержкой начала сна (дневник, актиграфия), количеством пробуждений во время сна (дневник) и субъективным качеством сна (дневник).

Мы включили исследования, в которых использовались следующие типы показателей настороженности , сонливости или усталости , когда участники работали в ночную смену (Cursio 2001):

Субъективные показатели сонливости: например, Каролинская шкала сонливости (KSS) (Окерстедт 1990);

Объективные показатели склонности ко сну: например, тест множественной задержки сна (MSLT) (Карскадон 1979);

Объективные показатели снижения работоспособности: психомоторные задачи (простое время реакции, задача на психомоторную бдительность).

Усталость обычно относится к истощению или переутомлению из‐за длительной физической нагрузки или умственной концентрации, но это также может относиться к ситуации с недостаточным сном. Поскольку существуют некоторые различия в использовании этих терминов в разных странах (например, между Европой и Австралией), мы также включили усталость в качестве показателя результата, когда она использовалась в качестве показателя сонливости на работе.

Вторичные результаты
В качестве второстепенных результатов мы рассмотрели следующее:

Экономические результаты;

Использование ресурсов и связанные с этим затраты на вмешательство; и

Травмы и несчастные случаи и их риск на работе и по дороге на работу и с работы.

Побочные эффекты
Мы планировали сообщать о неблагоприятных результатах вмешательств, таких как побочные эффекты химических веществ, если о них сообщалось в исследованиях.

Методы поиска для идентификации исследований
Электронный поиск
Мы провели поиск в Специализированном реестре группы Кокрейн по охране труда, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PubMed и PsycINFO с момента создания до 20 сентября 2013 года и ClinicalTrials.gov до июля 2013 года. Мы использовали стратегию систематического поиска, разработанную в первую очередь для PubMed, которую затем адаптировали к EMBASE, PsycINFO и другим соответствующим базам данных (см. Приложение 1; Приложение 2; Приложение 3; Приложение 4; Приложение 5; Приложение 6; Приложение 7; Приложение 8). Стратегия состояла из отдельных наборов поисковых терминов для:

various difficulties related to the onset or maintenance of sleep or symptoms of fatigue or sleepiness at work;

known pharmacological interventions for promoting either sleep or alertness;

known descriptors of shift work;

the revised Cochrane Collaboration strategy for finding RCTs;

Кокрейновская стратегия в области гигиены труда наиболее чувствительна для поиска исследований вмешательств, связанных с работой.

Затем мы объединили: ((# 1 ИЛИ # 2) И # 3) И (# 4 Или # 5).

В стратегии поиска у нас не было языковых ограничений.

Поиск в других ресурсах
Мы проверили ссылки на оригинальные статьи, а также намеревались проверить материалы конференции и тезисы докладов, но из-за ограниченных ресурсов и ограниченного ожидаемого результата мы этого не сделали.

Сбор и анализ данных
Подборка исследований
После использования стратегий поиска мы разработали стандартизированную форму отбора для первого отбора соответствующих исследований на основе следующих критериев: (1) план исследования представлял собой РКИ; (2) популяция исследования состояла из сотрудников, работающих посменно, которые участвовали в ночной смене; и (3) результатами исследования были сонливость или бдительность на работе, качество или продолжительность сна после рабочей смены.

Мы разделили выявленные ссылки между всеми авторами обзора, и два автора обзора изучили каждую ссылку. Затем каждый автор обзора независимо оценил, соответствует ли каждое исследование в его или ее доле критериям включения или нет. Мы разрешили все разногласия консенсусом. Мы попытались получить дополнительную информацию от авторов исследования, когда посчитали, что статья не содержит достаточной информации для подтверждения соответствия требованиям. Мы намерены выполнять новый поиск исследований каждые два года и соответствующим образом обновлять обзор.

Извлечение данных и управление ими
Два автора обзора независимо извлекли данные из каждого из включенных исследований, касающиеся: страны, где проводилось исследование, типа использованной схемы исследования, характеристик участников исследования (в соответствии с критериями включения в исследование), таких как профессия, тип работы и отрасль промышленности, а также типов вмешательств и результатов. Мы также извлекли данные о результатах (средние значения и стандартные отклонения для непрерывных результатов и данные подсчета для дихотомических результатов) для целей метаанализа. Мы разрешили разногласия консенсусом.

Оценка риска предвзятости во включенных исследованиях
Два автора обзора независимо оценивали качество включенных исследований с точки зрения риска предвзятости. В случае возникновения разногласий мы использовали консенсусный метод взаимного согласия. Если информация для оценки методологических критериев отсутствовала, мы связывались с авторами исследования, чтобы предоставить дополнительную информацию. Мы оценили валидность исследования в соответствии с Руководством Кокрейна по систематическим обзорам вмешательств (Higgins 2011), реализованным в RevMan 2011, для оценки риска предвзятости включенных РКИ и кластерных РКИ. Мы независимо оценили риск предвзятости каждого включенного исследования на основе следующих шести областей, применив оценку низкого, высокого или неясного риска предвзятости:

Генерация последовательностей
Метод, используемый для генерации последовательности распределения, должен был быть описан достаточно подробно, чтобы мы могли оценить, должен ли он создавать сопоставимые группы.

Сокрытие распределения
Метод, используемый для сокрытия последовательности распределения, должен был быть описан достаточно подробно, чтобы мы могли оценить, можно ли было предусмотреть графики вмешательства до или во время набора персонала.

Ослепление экспертов по оценке результатов, медицинских работников и участников
Любые меры, используемые для ослепления экспертов по оценке результатов, медицинских работников и участников, должны быть описаны достаточно подробно, чтобы мы могли оценить уровень знаний, которые данный участник мог приобрести относительно вмешательства, на которое он был назначен.

Неполные данные о результатах
Если включенные РКИ не сообщали об анализах намерения лечить, мы пытались получить недостающие данные, связавшись с авторами исследования. Мы извлекли и представили данные о выбытии и исключениях, а также соответствующие цифры (по сравнению с общим рандомизированным количеством), причины выбытия или исключения, о которых сообщалось или которые были получены от исследователей, и любые повторные включения в выполненные нами анализы (см. Также: раздел "Устранение недостающих данных" ниже).

Выборочная отчетность о результатах
Мы оценили возможность выборочного сообщения результатов исследователями, сравнив результаты в разделе "Методы" с теми, о которых сообщалось. Выбор курса возможен и без признания авторов исследования, что они делали это либо в разделе "Методы", либо в разделе "Результаты" своего исследования.

Другие источники предвзятости
Мы оценили, были ли испытания, по-видимому, свободны от других проблем, которые могли подвергнуть их высокому риску предвзятости.

Показатели эффекта лечения
При необходимости мы изменили подсчет баллов по шкалам, чтобы высокий балл обозначал одно и то же направление (хорошее или плохое) во всех результатах.

Мы нанесли результаты каждого исследования на график в виде точечных оценок, таких как коэффициенты риска (RR) для дихотомических исходов, средние значения и стандартные отклонения (SD) для непрерывных исходов или другие типы данных, о которых сообщают авторы исследования. Когда мы не смогли отобразить результаты на графике, мы описали их в таблице "Характеристики включенных исследований". Мы использовали стандартизированные средние различия (SMD) для объединения данных о результатах, полученных из различных инструментов, которые были сочтены достаточно схожими для сравнения.

Проблемы с единицей анализа
Если в исследовании сравнивались несколько активных вмешательств с отсутствием вмешательства, то для целей метаанализа мы намеревались разделить участников контрольной группы без вмешательства по количеству вмешательств, как описано в Higgins 2011, но мы не включали ни одно такое исследование. Когда в исследовании измерялся один и тот же результат с помощью различных измерительных инструментов, таких как дневник и актиграфия, мы включали только измерения актиграфии в одно и то же сравнение. В исследованиях, в которых использовались кластеризованные данные, мы намеревались скорректировать эффект кластеризации, но из-за нехватки данных это оказалось невозможным. Для перекрестных исследований мы намеревались использовать результаты парных статистических тестов, когда они были доступны, но отсутствие соответствующих данных помешало этому.

Работа с недостающими данными
Мы связались с авторами исследования, чтобы получить отсутствующие в их отчетах данные, необходимые нам для метаанализа. Там, где отсутствовали статистические данные, такие как стандартные отклонения или коэффициенты корреляции, и мы не могли получить их от авторов исследования, мы рассчитали их на основе других доступных статистических данных, таких как значения P, в соответствии с методами, описанными в Higgins 2011 и доступными через калькулятор в RevMan 2011.

Оценка неоднородности
Во-первых, мы оценили клиническую однородность на основе сходства вмешательства, контрольного состояния, результата, популяции и времени наблюдения. Мы определили сходство вмешательств, оценив, можно ли обоснованно предположить, что рассматриваемые вмешательства (например, мелатонин в разных дозах) дают сходные эффекты в разных группах населения.

Кроме того, мы проверили статистическую неоднородность с помощью теста Chi2, реализованного на лесном участке в RevMan 2011. Мы использовали уровень значимости P менее 0,10, чтобы указать, была ли гетерогенность. Более того, мы количественно оценили степень гетерогенности, используя статистику I2, где значение I2 от 25% до 50% указывает на низкую степень гетерогенности, от 50% до 75% - на умеренную степень гетерогенности и более 75% - на высокую степень гетерогенности (Хиггинс 2003).

Оценка предвзятости в отчетности
Чтобы уменьшить эффект предвзятости в сообщениях, мы включили исследования, а не публикации, чтобы избежать введения дублирующих данных (т. е. Две статьи могли представлять дублирующие публикации одного и того же исследования). Следуя заявлению Cho 2000 об избыточных публикациях, мы попытались обнаружить дублирующие исследования, и, когда об одном и том же исследовании сообщалось в большем количестве статей, мы извлекли данные только один раз. Чтобы предотвратить смещение местоположения, мы искали испытания по нескольким базам данных. Чтобы предотвратить смещение языка, мы не исключали никаких статей по языковому признаку. Там, где были доступны достаточные данные, мы оценивали смещение публикаций с помощью графика воронки.

Синтез данных
Мы объединили данные исследований, которые, по нашему мнению, были клинически однородными, и провели мета‐анализ. Для получения непрерывных результатов, таких как продолжительность сна, мы объединили исследования, используя средние различия. Для результатов, измеряющих ту же концепцию, но по другой шкале, мы использовали стандартизированные средние различия (SMD).

Там, где исследования были статистически неоднородными согласно RevMan 2011, мы использовали модель случайных эффектов; в противном случае мы использовали модель с фиксированным эффектом. Мы включили 95% доверительный интервал (ДИ) для всех оценок.

Мы использовали подход GRADE, описанный в Higgins 2011 и реализованный в GRADEpro 2008, для представления качества доказательств и таблиц "Резюме выводов".

Мы основывали понижение качества совокупности доказательств для конкретного результата на пяти факторах: (1) ограниченности судебного разбирательства; (2) косвенности доказательств; (3) противоречивости результатов; (4) неточность результатов; и (5) предвзятость публикации.

При каждом сравнении мы исходили из высокого качества совокупности доказательств. Если имелись недостатки по одному или нескольким из упомянутых выше факторов, мы понижали качество на один или несколько уровней. Таким образом, мы оценили доказательства как высокие, умеренные, низкие или очень низкие.

Анализ подгрупп и исследование гетерогенности
В исследованиях, в которых изучался мелатонин в сопоставимых группах населения и использовались одинаковые показатели результатов при одинаковых сроках наблюдения, мы провели анализ подгрупп для сравнения исследований, проведенных с различными дозами предоставляемых препаратов, хотя мы и не упомянули об этом в протоколе. Мы также рассмотрели участников, представляющих разные профессии или отрасли промышленности (например, персонал больницы).

Анализ чувствительности
Мы провели анализ чувствительности, чтобы проверить достоверность результатов нашего метаанализа, не включив исследования, которые, по нашему мнению, имели высокий риск предвзятости.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009776.pub2/full/ru?contentLanguage=ru